金の星社

著作物利用申請書　教材・模試等

発行元（制作会社）必須
ご担当者名必須
郵便番号必須
※半角数字（ハイフンも半角）でご記入ください
都道府県必須
ご住所必須
電話番号必須
※半角数字（ハイフンも半角）でご記入ください
FAX番号
※半角数字（ハイフンも半角）でご記入ください
メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須
利用したい本のタイトル必須
作者名等
利用箇所

ページ
ページ
発行元

※発行元と制作会社が違う場合はご記入ください

媒体種類
媒体名（教材名など）必須
発行部数
部
体裁（判型・頁数など）
総頁数／掲載頁数
総頁数 ページ 　　掲載頁数 ページ
価格
円
利用内容を詳細に
ご記入ください
掲載日（掲載号）／利用日必須
備考欄