著作物利用申請書　有料の新聞・雑誌・書籍等

申請者（会社名）必須

ご担当者名必須

郵便番号必須

※半角数字（ハイフンも半角）でご記入ください

都道府県必須

選択 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

ご住所必須

電話番号必須

※半角数字（ハイフンも半角）でご記入ください

FAX番号

※半角数字（ハイフンも半角）でご記入ください

メールアドレス必須

メールアドレス（確認用）必須

利用したい本のタイトル必須

作者名等

利用箇所必須

表紙
文章 ページ
イラスト ページ

媒体種類必須

新聞 書籍 雑誌 ポスター 小冊子 その他

発行元

※申請者と発行元が違う場合はご記入ください

新聞・書籍・雑誌名必須

発行部数必須

部

発行回数

週刊 隔週刊 月刊 年刊 他

体裁（判型など）

モノクロ カラー

媒体の総頁数と掲載総頁数

総頁数 ページのうち、作品を掲載する掲載総頁数 ページ

価格

円

読者対象

主な販売先

掲載コーナー名

利用内容／コーナー内容

掲載日（掲載号）／発行日必須

備考欄

内容を確認する